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読影依頼

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依頼日

検査日

患者ID

患者氏名（ひらがな）

モダリティ

CT

MRI

マンモグラフィ

造影の有無

単純

造影

検査部位（出来るだけ具体的）

読影区分

通常（月～土 9-17までは翌営業日、17時以降は翌々営業日/2860円病院負担）

至急（月～土 9-17までは2時間以内、17時以降は翌営業日11時/3410円病院負担）

緊急の場合具体的な必要理由

読影目的・患者背景

あなたが人間の場合、このフィールドは空白のままにしてください。